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たくさん入力する個所があり誠に申し訳ございません ほんとうに面倒くさいと思います。 しかし 
商品発送時に必要となりますのでご記入をよろしくお願い致します。以下の項目について不明な場合は空白で結構です。

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注)フリーメールのトラブル多発
フリーメールの場合のお支払い方法ですが前納となります

(迷惑メール扱いになっている事がございます。当店からは 「office@kaigo-web.ne.jp」で送信します
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携帯のアドレス可 但し受信設定に ドメイン kaigo-web.ne.jpを追加して下さい   
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御     注     文     商     品     情     報
No 商 品 名 型 番 メーカー サイズ 数量
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キャンペーン名  キャンペーン、SALEの商品の場合はそのキャンペーン名、SALE名を記入して下さい
                                   ご記入がございません場合は通常の当店販売価格となります。
希望納品日  ベッドの場合 AM、PMのご記入ができます。土日祝祭日は配送組立が出来ません(関西の一部地域を除きます)
                     納品日については こちらを参照して下さい。
介護保険 (使用する、使用しない) ここでは福祉用具購入サービスとなります。対象商品は各自でご確認下さい 特例処置があるため
               介護保険を使用される方のお名前と要介護度を備考欄にご記入願います。(お渡しする書類が異なるため)
お支払方法  右記よりご選択して下さい (銀行振込前納、銀行振込納品後5日以内、代引き、店頭払い
                総額50000円以上の場合は出来るだけ前納でお願い致します 省略の場合は前納扱いとなります ご利用ガイド
お引取り  発送ではなくお引取りご希望の場合はご記入下さい。「店頭引取」
↓ 以前に当店をご利用された方については電話番号だけで結構です。(以前と住所、電話番号等変更時はご記入下さい。)
郵便番号
住 所 (都道府県からお願い致します)
※メーカーから商品のリコールなどの連絡が入ることがございますのでご記入をよろしくお願い致します。
電話番号 (携帯電話、緊急連絡先は備考にご記入願います。)
FAX番号
↓ (ご注文者の住所と発送先が同じ場合は未入力で結構です)
発送先 郵便番号
発送先 住所 都道府県からお願い致します)
発送先 氏名
発送先 電話番号
発送先 FAX番号
備    考
組立、配送のみ  
ベッドご注文の場合は、「配送のみ」か「配送組立」を記入して下さい。
ご確認願います お名前、メールアドレスがございません場合はご注文を保留とさせて頂きますのでご了承下さいませ
         ご利用ガイドで必ず確認して下さい