注    文(介護用品・福祉用具)
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メ ー カ ー   商     品     名      型    番   色・サイズ  数 量 ご提供価格 備   考
 

           
 

           
 

           
 

           

 
           


           

 ●キャンペーン名、SALE名

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 ●福祉用具購入サービスの使用  ( 有 ・ 無 )  ●使用者のお名前             様  介護度  
 ●お支払方法  ( 前納 ・ 代引き・店頭お支払い ) 
 ●備 考
  ベッドなどご注文の際は、「配送のみ」、「配送組立」をご記入下さい
 上記の項目をご記入の上FAXをお願い致します。 当店より金額、納期等を確認しFAXにてご連絡致します。
<お振込み口座> 三菱東京UFJ銀行 新大阪支店 普通口座 3673676  株式会社はーと・りーふ
            ※お振込手数料はお客様ご負担にてお願い致します。
FAX 06−6397−1281